Información Clínica

Nombre:(Required)

First Last

Fecha de nacimiento:(Required)

Teléfono:(Required)

Email(Required)

Razón por su visita:(Required)

Historial médico pasado

¿Sufre o ha sufrido en el pasado de? Por favor marque todos los que apliquen.

Diabetes

Dolor crónico

Colesterol alto

Enfermedad de la tiroides

Artritis

Fibromialgia

Gastritis

Problemas pulmonares

Por favor, enumere el nombre de sus médicos y su información si está disponible:

Médico de atención primaria:(Required)

Otros por especialidad:(Required)

Enumere las hospitalizaciones o cirugías anteriores:(Required)

Antecedentes psiquiátricos pasados

Tratamientos previos:(Required)

Con otro psiquiatra:(Required)

En terapia:(Required)

Previously in therapy:(Required)

Alguna vez hospitalizado por una condición psiquiátrica:(Required)

Si sí, ¿cuántas veces?(Required)

¿Cuándo y dónde fueron las primeras y las últimas hospitalizaciones:(Required)

Estado civil:(Required)

Nombre y relación de las personas que viven con usted ahora:(Required)

Consumo de nicotina:

Actualmente:(Required)

Frecuencia:(Required)

Uso pasado:(Required)

¿Cuándo paraste?(Required)

Consumo de alcohol:

Actualmente:(Required)

Frecuencia:(Required)

Uso pasado:(Required)

¿Cuándo paraste?(Required)

Consumo de drogas:

Actualmente:(Required)

Frecuencia:(Required)

Uso pasado:(Required)

¿Cuándo paraste?

Otros problemas adictivos (pastillas, juegos de azar, videojuegos, pornografía, etc.):(Required)

Describe

Problemas legales en el pasado:(Required)

Describe

Problemas legales actuales:(Required)

Describe:

¿Nivel superior de educación?(Required)

¿Problemas en la escuela?(Required)

Ocupación actual (título):(Required)

Lugar de trabajo:(Required)

¿Practicas una religión?(Required)

Describe:(Required)

¿Tienes afiliación a alguna iglesia?:(Required)

Describe:(Required)

¿Cuál fue tu experiencia espiritual en la niñez?(Required)

¿Alguien en su familia sufrió, diagnosis o tratado por una condición psiquiátrica?(Required)

Padres vivos:(Required)

¿Hermanos enfermos o fallecidos?(Required)

Si sí, ¿Razón?

Número de hermanos:(Required)

Alergias a medicamentos y reacciones:(Required)

¿Está teniendo síntomas generales de salud ahora? Si es así, describa:(Required)

Por favor, enumere todos los medicamentos que toma y las dosis:(Required)

Farmacia que normalmente usa:

Nombre:(Required)

Dirección:(Required)

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

HISTORIAL DE MEDICAMENTOS

Medicamentos anteriores: (marque si los ha tomado en el pasado y anote la dosis y el tiempo aproximado de toma):

Historial de medicación (continuación)

Nombre del medicamento

Dosis

Fortaleza

Para cada medicamento seleccionado, comparta la dosis y la concentración.

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Historial médico pasado

Por favor, enumere el nombre de sus médicos y su información si está disponible:

Antecedentes psiquiátricos pasados

Consumo de nicotina:

Consumo de alcohol:

Consumo de drogas:

Farmacia que normalmente usa:

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