Nombre:(Obligatorio) Nombre Apellidos Fecha de nacimiento:(Obligatorio) MM barra DD barra AAAA Razón por su visita:(Obligatorio) Historial médico pasado¿Sufre o ha sufrido en el pasado de? Por favor marque todos los que apliquen.¿Sufre o ha sufrido en el pasado de? Por favor marque todos los que apliquen. Parkinson’s Esclerosis múltiple Lesión en la cabeza Cefaleas Golpe Deshabilitado Convulsiones Glaucoma Cáncer Hipertensión ¿Sufre o ha sufrido en el pasado de? Por favor marque todos los que apliquen. Diabetes Dolor crónico Colesterol alto Enfermedad de la tiroides Artritis Fibromialgia Gastritis Problemas pulmonares Por favor, enumere el nombre de sus médicos y su información si está disponible:Médico de atención primaria:(Obligatorio) Otros por especialidad:(Obligatorio) Enumere las hospitalizaciones o cirugías anteriores:(Obligatorio) Antecedentes psiquiátricos pasadosTratamientos previos:(Obligatorio) Si No Con otro psiquiatra:(Obligatorio) Si No En terapia:(Obligatorio) Si No Previously in therapy:(Obligatorio) Si No Alguna vez hospitalizado por una condición psiquiátrica:(Obligatorio) Si No Si sí, ¿cuántas veces?(Obligatorio)¿Cuándo y dónde fueron las primeras y las últimas hospitalizaciones:(Obligatorio) Estado civil:(Obligatorio) Soltero Casado Divorciado Separado Viuda Nombre y relación de las personas que viven con usted ahora:(Obligatorio) Consumo de nicotina:Actualmente:(Obligatorio) SI No Frecuencia:(Obligatorio) Uso pasado:(Obligatorio) SI No ¿Cuándo paraste?(Obligatorio) Consumo de alcohol:Actualmente:(Obligatorio) SI No Frecuencia:(Obligatorio) Uso pasado:(Obligatorio) SI No ¿Cuándo paraste?(Obligatorio) Consumo de drogas:Actualmente:(Obligatorio) SI No Frecuencia:(Obligatorio) Uso pasado:(Obligatorio) SI No ¿Cuándo paraste? Otros problemas adictivos (pastillas, juegos de azar, videojuegos, pornografía, etc.):(Obligatorio) Si No Describe Problemas legales en el pasado:(Obligatorio) Si No Describe Problemas legales actuales:(Obligatorio) Si No Describe: ¿Nivel superior de educación?(Obligatorio) ¿Problemas en la escuela?(Obligatorio) Si No Ocupación actual (título):(Obligatorio) Lugar de trabajo:(Obligatorio) ¿Practicas una religión?(Obligatorio) Si No Describe:(Obligatorio) ¿Tienes afiliación a alguna iglesia?:(Obligatorio) Si No Describe:(Obligatorio) ¿Cuál fue tu experiencia espiritual en la niñez?(Obligatorio) ¿Alguien en su familia sufrió, diagnosis o tratado por una condición psiquiátrica?(Obligatorio) Si No Padres vivos:(Obligatorio) Si No ¿Hermanos enfermos o fallecidos?(Obligatorio) Si No Si sí, ¿Razón? Número de hermanos:(Obligatorio) Alergias a medicamentos y reacciones:(Obligatorio) ¿Está teniendo síntomas generales de salud ahora? Si es así, describa:(Obligatorio) Por favor, enumere todos los medicamentos que toma y las dosis:(Obligatorio) Farmacia que normalmente usa:Nombre:(Obligatorio) Dirección:(Obligatorio) Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva 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(marque si los ha tomado en el pasado y anote la dosis y el tiempo aproximado de toma):Medicamentos anteriores: (marque si los ha tomado en el pasado y anote la dosis y el tiempo aproximado de toma): Anafranil (clomipramine) Celexa (citalopram) Cymbalta (duloxetine) Desyrel (trazodone) Effexor (venlafaxine) Elavil (amitriptyline) Emsam (selegiline) Fetzima (levomilnacipram) Lexapro (escitalopram) Luvox (fluvoxamine) Marplan (isocarboxazid) Marplan (isocarboxazid) Norpramin (desipramine) Nuedexta (dextrometorphan/quinine) Pamelor (nortriptyline) Lithium carbonate Dose/Strength Depakote (valproic acid) Lamictal (lamotrigine) Dose/Strength Abilify (aripiprazole) Clozaril (clozapine) Fanapt (iloperidone) Geodon (ziprazidone) Haldo (haloperidol) Invega (paliperidone) Latuda (lurasidone) Mellaril (thioridazine) Navane (thiothixene) Orap (pimozide) Perphenazine Ambien (zolpidem) Ativan (lorazepam) Belsomra (suvorexant) Buspar (buspirone) Medicamentos anteriores: (marque si los ha tomado en el pasado y anote la dosis y el tiempo aproximado de toma): Dalmane (flurazepam) Klonopin (clonazepam) Lunesta (Eszopiclone) Parnate (tranylcypromine) Paxil (paroxetine) Pristiq (desvenlafaxine) Prozac (fluoxetine) Remeron (mirtazapine) Savella (milnacipram) Serzone (nefazodone) Sinequan (doxepin) Tofranil (imipramine) Trintellix (bortioxetine) Viibryd (vilazodone) Vivactil (protriptyline) Wellbutrin (bupropion) Zoloft (sertraline) Tegretol (carbamazepine) Topamax (topiramate) Prolixin (fluphenazine) Rexulti (brexpiprazole) Risperdal (risperidone) Saphris (asanepine) Seroquel (quetiapine) Stelazine (trifluoperazine) Triavil Thorazine (chlorpromazine) Medicamentos anteriores: (marque si los ha tomado en el pasado y anote la dosis y el tiempo aproximado de toma): Vraylar (Cariprazine) Zyprexa (olanzapine) Restoril (temazepam) Rozerem (ramelteon) Sonata (zaleplon) Xanax (alprazolam) Halcion (triazolam) Serax (oxazepam) Vystaryl (hydroxyzine) Adderall (XR) (amphetamine mix) Armodafinil (nuvigil) Concerta (methylphenidate) Daytrana (methylphenidate) Dexedrine (dextroamphetamine) Evekeo (amphetamine) Focalin (dexmethylphenidate) Metadate (methylphenidate) Mydayis (amphetamine mix) Phentermine Provigil (modafinil) Ritalin (methylphenidate) Strattera (atomoxetine) Vyvanse (lisdexamphetamine) Aricept (donepezil) Exelon (rivastigmine) Namenda (memantine) Reminyl (galantamine) Historial de medicación (continuación)Nombre del medicamentoDosisFortaleza Añadir EliminarPara cada medicamento seleccionado, comparta la dosis y la concentración. 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